2016年9月13日 星期二

始於實證,臻于決策:認識實證醫學的證據與建議等級

【撰文●飛資得醫學資訊‧Duncan Chao】

對Best Practice中最重要的,也是實證醫學中的關鍵資源:Evidence證據指標進行闡述以及說明,透過這個關鍵單元,使用者可以在最短的時間內找到最正確的證據與建議!

一、 同儕審閱及具實證權威的BMJ Best Practice

Best Practice諮詢了臨床工作者、臨床主編、投稿者、peer reviewers及BMJ出版社的訂戶,整理出最重要的的臨床主題。透過systematical review系統性回顧提供超過10,000種診斷評估及鑑別診斷內容,並整合來自Clinical Evidence、實證資料庫、與5,000多本期刊等的豐富文獻,提供結構化、輔助性的臨床決策資訊。

● 編輯程序

編輯的專家包含經驗豐富的醫師、藥師,這個團隊負責審閱所有投稿的文獻,以確保所有被收錄的文獻品質、一致性、臨床的精確性。 BMJ這樣子堅強的編輯程序包含:詳細的同儕回顧、用藥劑量的確認、技術品質保證的步驟。

當然BMJ醫學資訊專家也會從Medline、Embase、The Cochrane Library及國際上重要的電子資料庫,搜尋系統性回顧文獻。這些研究將會由該領域的專家來編輯成最具時效性、廣泛性的資料。




● 整合實證醫學證據

在Best Practice中,在每一個症狀中有實證證據的區塊,除了在該區域中列出了相關實證證據的評論、臨床結果,呈現高品質的實證醫學資料。

1. Evidence Scores證據指標

收錄在各個主題的證據(Evidence)中,根據Systematic Reviews(SRs)或者RCTs的數量,綜合這些研究資料,編輯團隊給予結論導向的建議等級:Evidence A、B、C,提供讀者一個來自專業學者的證據建議。(下圖顯示了該證據2等級是來自超過200篇的SR或RCT的高強度證據)



2. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation(GRADE)

Best Practice包含了國際知名的實證醫學資料庫-- Clinical Evidence。透過Best Practice可以連結取得最新的實證醫學系統性回顧:(下圖為GRADE的實際分類)




(GRADE) 根據以下五大評分指標,評分證據是否為較佳的SR、RCT或僅是觀察類型的證據(如Cohort、Case Control),審核研究計畫與執行的效益、結果間接證據:

#1

#2

#3

#4

#5

Type of evidence

Quality

Consistency

 Directness

Effect size

評估證據種類來自於證據強度較高的介入性研究的SR、RCT或僅是觀察類型研究的證據(如Cohort、Case Control)

試驗設計的原則(盲選、分配方式),試驗本身是否追蹤夠久和完整,偏差值大小,取樣是否過於特殊,結論報告等都是品質參考的項目。

研究一致性的等級,包含有劑量的反應梯度,或者該研究是大部分研究結論出的固定某些結論。

每個研究結果對應於大部分人口或者普遍結果的適用性。

根據研究報告:相對OR/RR/HR 的綜合比較,大量的研究結果和meta-analysis所導出的結論,相對可以獲得較高的證據建議。

透過以上幾點的量化評比,將研究成果以共通的、透明、容易理解的證據等級及建議強度的評比標準來表示證據結果(High、Moderate、Low、Very Low) ,目前已有超過數十個國際組織採用GRADE作為臨床執業指引     (CPG)制定標準,包含WHO、CDC、AHRQ、NICE等;另也廣泛應用在系統性綜論中。

● 指引Guidelines
Best Practice提供了取得相關主題的指引連結。這些指引來自於國家或國際組織、醫學專業組織、特定醫學社團,且都會被定期的更新。機構也可以提供自己機構使用的指引連結,提供機構內部使用。

● 同儕回顧程序
新投稿的文獻至少都會經過兩個外部的臨床工作者回顧。為了讓收錄的資料能適用於國際各地的使用者,每一篇文獻的回顧成員都會來自不同的國家。

備註:全文同步刊登於第79期醫e刊